看護記録にはさまざまな形式があり、それぞれの医療現場によって独自のルールが定められていることも少なくありません。看護記録を記述することが苦手な人でも使いやすいのが、SOAP形式を使った看護記録です。SOAP形式は主観的情報のSubject、客観的情報のObject、評価のAssessment、看護計画のPlanで構成されています。
看護記録は、誰が読んでも内容が適切に伝わるように適切に要点をまとめる必要があるので、SOAP形式の構成要素を整理して機銃しましょう。まず、患者が訴えている不調や問題などの主観的情報に対して、数値データなど客観的情報を相対的に記述します。次に得られた情報に基づき、何を感じたのかのアセスメント、何が必要だと思ったのか、何を処置したかの看護計画が必要ですが、大切なのは重要な事柄だけ看護記録に記述することです。
情報と処置だけ記述していた場合は、なぜその処置が必要だったのかを読んだ人が想像しなくてはならないため、齟齬が生じる可能性もあります。看護師自身が何をどう判断し、その処置を行ったのかをきちんとまとめておきましょう。今後どのように経過観察し、継続的に必要な処置があるのかも伝わりやすくなります。
情報の要点だけの看護記録になったりする人や、日記のように長文の看護記録をつけたりする人も少なくありません。看護記録は引継ぎ資料でもあるので、引継ぎで伝えておきたい情報は何かを考えるとわかりやすくまとめられるようになるでしょう。