まとめるのが苦手な場合のコツ

看護記録には患者の様子や治療経過などさまざまなことを書きますが、医師やほか看護師など多くの人たちが共有するものです。そのため、どうすればより伝わりやすいかなど、書き方に悩む人は少なくありません。SOAP形式はPSOをベースにしたもので、患者の問題を軸に治療展開を誰が見てもわかるように、看護師自身が何を考え何をどのように行ったのかにポイントを置いた看護記録の形式です。

SOAP形式のSはSubjectのSで主観的な情報を表し、患者が何を訴えているのかわかるように事実を記述します。そして、患者が訴えていること以外の診察や検査などから得られた客観的な情報を記述するのが、ObjectのOです。AはAssessmentで、看護師がSやOに対してどう考えているのかを記録します。Aと同様に、看護師が必要だと思ったことなどの看護計画を表すのがPはPlanです。

このように、SOAP形式に基づいて看護記録を作成すると、患者の情報と看護師の考えや必要だと思ったことに分かれていることが見えてきます。SOAP形式を用いて看護記録を記録しようとしても、すぐに的確な表現ができず上手くまとまらないこともあるでしょう。

そうしたときには、まずSOAP形式のA、看護師である自分がどう考えているのかという項目から書いてみるのがおすすめです。自分が感じて見たままを記述すると、そこから自分は何が必要だと思ったのか、患者はそのとき何を話していたかなどの情報からSOAP形式に基づいた看護記録を記述できます。